醫保政策改革解讀
文/楊焱(遼寧北票)
隨著經濟社會的發展和慢性病的增多,個人賬戶的局限性日益凸顯,一方面,患病人群不夠用,健康人群花不完,資金大量沉淀,未能充分體現醫療保險共濟互助的作用。另一方面,因門診保障不足,醫保統籌基金不報銷,導致應該在門診治療的小病去住院治療,低標準住院等現象多發頻發,浪費了醫療資源和醫?;?。為了解決上述問題,2020年《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》文件印發,明確提出要改革職工基本醫療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制,隨后2021年在全國進行部署,指導各地推動門診醫療費用保障由個人賬戶積累模式向互助共濟保障模式轉變。
關于群眾集中關注問題的解答
問題一:個人賬戶是什么,為什么要改革?
答:個人賬戶就是大家俗稱的醫??ǖ腻X或者“小藥錢”,是由職工醫保統籌基金按月打入醫??ɡ?,用于支付日常門診醫療費用和藥店購藥費用。個人賬戶制度運行20多年來,積累的問題越來越多,弊端日益凸顯。一是個人賬戶資金歸個人使用,導致患病人群不夠用,健康人群花不完,資金大量沉淀,未能充分體現醫療保險共濟互助的作用。二是門診保障缺乏,醫保統籌基金不報銷,導致應該在門診治療的小病去住院治療,低標準住院等現象多發頻發,浪費了醫療資源和醫?;?。三是個人賬戶積累的資金有限,不能滿足絕大多數老年患者的門診檢查和治療需要?;谏鲜鲈?,各地實施改革,建立普通門診統籌和減少個人賬戶劃撥資金同步進行,繼續保留了職工醫保個人賬戶設置和部分功能,以往積累的錢仍由個人支配。
問題二:改革后參保群眾待遇有哪些變化?
答:主要有三個方面的變化。一是醫院門診看病可以報銷了。參保人到醫院看病或開藥,達到門檻費之后,可以像住院一樣由統籌基金按比例報銷,門診需求多和費用高的人,醫保報銷相對更多了。比如,以往只有住院才能報銷的項目,如胃腸鏡等治療項目,以及CT、彩超、核磁共振等檢查項目,現在門診也都能報銷了。二是常見病診療和用藥的保障水平更高了。以往常見病門診只能依靠個人賬戶,參保職工多數去藥店購藥治療,改革后門診治療比單純藥房購藥治療更系統更有效。三是符合條件的定點零售藥店納入門診統籌的支付范圍。隨著處方流轉與外配納入醫保報銷的政策逐步落地生效,參保人持處方購藥也能享受到醫保報銷待遇。此外,門診共濟改革后,退休職工整體受益最多,參?;颊唛T診及日常用藥負擔過重問題得到較好解決。
問題三:改革后健康人員和退休職工吃虧了嗎?
答:有人說,門診共濟改革后個人吃虧了,這種說法過于片面,需要全面分析,既要算眼前小賬,還要算未來大賬。從眼前看,個人賬戶減計后,部分身體健康、就醫需求少、門診費用低的參保人,會出現短期利益受損的問題。但是從長遠看,每一個參保職工,包括健康人員,不論在青年、中年或者老年時期,都會發生門診費用,全國年人均門診就診6次,大家都是門診統籌制度的受益者。從人群受益角度看,隨著年齡的增長,退休職工的常見病和多發病逐漸增多,門診費用也相應越來越高,醫保報銷的也越來越多。
問題四:參保職工如何享受到普通門診統籌待遇?
答:在門診定點醫療機構就診時,參保職工不需要申請,持醫??ɑ蛘哚t保電子憑證就能直接報銷結算,只需支付個人應承擔的費用。
問題五:關于城鎮職工門診共濟保障制度
?。ㄒ唬┦裁词锹毠めt保門診共濟保障制度?
1.實施職工醫保普通門診統籌制度;
2.實施個人賬戶改革,改進職工醫保個人賬戶計入辦法,適當拓展使用范圍,允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。
?。ǘ┞毠めt保普通門診統籌待遇是什么?
1.起付標準:職工門診統籌起付標準為300元;
2.年度支付限額:年度最高報銷限額為3000元,報銷比例為50%,退休人員報銷比例在上述基礎上增加10%。
?。ㄈ┰卺t院掛號就診流程是什么?
前來醫院就診掛號時,請出示醫保電子憑證、社會保障卡或身份證,說明掛號類別為職工普通門診,交費時直接享受其待遇,并且即時報銷。
問題六:關于城鄉居民普通門診政策
?。ㄒ唬┚用耖T診統籌待遇是什么?
1.無起付標準。
2.年度最高報銷限額為430元,報銷比例為60%。
?。ǘ┰卺t院掛號就診流程是什么?
到醫院就診時,請出示醫保電子憑證、社會保障卡或身份證進行掛號,說明掛號類別為職工普通門診,交費時直接享受其待遇,并且即時報銷。
問題七:關于急診、急救報銷政策
?。ㄒ唬┓霞痹\、急救報銷條件有哪些?
急診、急癥患者因搶救無效死亡;
急診、急癥患者救治后入院治療的,同時滿足下面兩個條件:
?。?)符合重癥搶救標準、有搶救記錄;
?。?)有明確的搶救收費項目。
?。ǘ┓吓c不符合急診、急救都如何報銷?
1.符合急診、急救所產生的合規醫療費用按照住院政策報銷;
2.不符合急診、急救(包含急診留觀費用)按普通門診統籌待遇支付。
目前,北票市中心醫院、北票市中醫院、北票市婦嬰院區不斷完善便民措施。比如:增加常用藥品配備的種類和數量,讓老百姓在“家門口”就能開到藥;按規定落實門診“長處方”制度,減少慢病患者就診次數,減輕就醫負擔;對于行動不便的參保人員,可以委托他人開藥;指導定點醫療機構優化服務流程,增設服務窗口、鼓勵為行動不便和高齡人群開辟就診綠色通道等,為您的健康保駕護航。
(本文資料由遼寧省北票市中心醫院宣傳科提供)[編輯 瑞雪 審核 雅賢 編審 春語]
